Tratamento de choque em psiquiatria

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As primeiras décadas do século XX testemunharam uma grande revolução na nossa compreensão e no tratamento das doenças mentais. Até então, pessoas portadoras de psicose eram simplesmente trancadas em asilos para loucos, onde recebiam apenas alguns cuidados simples e, algumas vezes, apoio social, sem que nenhuma terapia efetiva estivesse disponível para os "alienistas", como os psiquiatras eram então denominados. Mesmo quando reformadores médicos bem-intencionados, tais como Phillipe Pinel, conseguiram amenizar em parte as aterrorizantes condições existentes nos asilos para loucos, ainda não existiam tratamentos de rotina realmente efetivos no começo do século XXI.
A primeira revolução na terapia científica da loucura foi baseada nas teorias da mente proposta pelo médico austríaco Sigmund Freud, o fundador da psicanálise. O valor dessa abordagem se tornou evidente para o tratamento de distúrbios mentais de gravidade leve ou média, particularmente nas neuroses; mas pouco representou de efetivo para o tratamento doenças mentais mais graves, como as psicoses. No entanto, isso começou a mudar no começo da década de 30. Os métodos psicoterapêuticos passaram a ser suplementados ou até substituídos por abordagens físicas, usando drogas, terapia eletroconvulsiva, e cirurgia.
O conhecimento de que o trauma encefálico, as convulsões e a febre alta podiam ser usados para amenizar distúrbios mentais não é novo em Medicina. Hipócrates foi o primeiro a notar que as convulsões induzidas por malária em pacientes insanos era capaz de curá-los. Na Idade Média, alguns médicos observaram os mesmos fenômenos após um severo surto de febre, tal como o que ocorreu durante epidemias de cólera em asilos para doentes mentais. Em 1786, um médico chamado Roess observou que pacientes mentais melhoravam após a inoculação com vacina contra a varíola. Além disso, muitos médicos ao longo dos séculos notaram que havia poucos epilépticos que também eram esquizofrênicos, e uma teoria biológica sobre a incompatibilidade entre as convulsões e doenças mentais gradualmente se desenvolveu. É conhecido, também que durante muito tempo os médicos foram fascinados com a idéia de tratar doenças mentais e neurológicas usando a eletricidade.
Entre 1917 e 1935, quatro métodos para produzir choque fisiológico foram descobertos, testados e usados na prática psiquiátrica, todos no continente europeu:
O advento do tratamento das psicoses usando choque fisiológico aumentou a oposição entre duas escolas de pensamento em psiquiatria: a psicológica e a biológica.
A "escola psicológica" interpreta a doença mental como sendo devida a desvios na personalidade, problemas surgidos durante o crescimento, no controle de impulsos internos, e a outros fatores originados externamente. Esta escola, tipificada pelos psicanalistas, foi fundada por Sigmund Freud no começo do século XX.
A "escola biológica", ao contrário, considera que as doenças mentais, particularmente as psicoses, são causadas por alterações patológicas, químicas ou estruturais do cérebro.
Devido à essas diferenças, as abordagens terapêuticas adotadas por cada escola são marcadamente diferentes. O sucesso da terapia por choque, em virtude de, evidentemente, causar alguma alteração drástica no ambiente interno do cérebro, e, consequentemente, nas funções das células nervosas, foi um forte argumento a favor das causas biológicas de muitas doenças mentais.

Febre e Doença Mental

O primeiro pesquisador a investigar sistematicamente o elo entre febre e doença mental foi o médico austríaco Julius Wagner von Jauregg. Ele observou que pacientes loucos melhoravam consideravelmente após sobreviverem à febre tifóide, erisipela e tuberculose. Impressionado pela coincidência de que todos estes pacientes tinham episódios de febre alta e inconsciência, ele começou a fazer experimentos com vários métodos de induzir febre, tais como infecção por erisipela, injeções de tuberculina, tifóide, etc. sem muito sucesso.
O primeiro grande achado de Wagner-Jauregg aconteceu quando ele tratou a paresia generalizada, uma doença neuropsiquiátrica comum e extremamente grave, e que é causada por neurosífilis avançada (sua verdadeira causa era desconhecida na época). A paresia, também chamada de demência paralítica, era uma doença incurável e quase sempre fatal, e os asilos psiquiátricos estavam repletos de pacientes com ela, devido à inexistência de tratamentos efetivos para a sífilis. Esta doença é acompanhada por uma pronunciada degeneração progressiva, incluindo convulsões, ataxia (incoordenação motora), déficits na fala e paralisia geral. Na área mental, ela causa mania, depressão, paranóia e comportamento violento, incluindo suicídio, delírio, perda da memória, desorientação e apatia.
A descoberta de Wagner-Jauregg foi inspirada por uma série de revolucionárias descobertas médicas em microbiologia. Em 1985, Ronald Ross descobriu na Índia que a malária é causada por um parasita transmitido pelo mosquito Anopheles. Em 1905, Schaudinn, na Alemanha, descobriu o agente patológico para a sífilis, o Treponema pallidum. No mesmo ano, Karl Landsteiner provou que a febre era capaz de matar os espiroquetas que causavam a sífilis. No ano seguinte, Wassermann descobriu o teste sorológico para sífilis, o qual é usado até hoje para detectar precocemente a existência de infecção, e em 1908 ele foi usado pela primeira vez para testar o fluído cérebroespinhal. Em 1909, após 605 tentativas de achar uma quimioterapia para a sífilis, Paul Ehrlich conseguiu o sucesso com o salvarsan ou o "Composto 606", a base de arsênico, o qual foi a primeira substância a ser cientificamente projetada para ser usada para combater micróbios, na história da Medicina. Finalmente, em 1913, Noguchi e Moore demonstraram que a paresia generalizada era de fato uma infecção do sistema nervoso pela sífilis, e esta foi a primeira vez na história médica que um tipo de distúrbio mental ou loucura pode ser atribuído a uma alteração biológica do cérebro ! A escola biológica de psiquiatria tinha conseguido uma tremenda vitória.
Wagner-Jauregg, que era atento à qualquer associação que surgisse entre febre e paresia, não demorou muito em inocular, em julho de 1917, o sangue contaminado de um soldado malárico em nove pacientes com paresia crônica. O resultado foi impressionante: ele conseguiu recuperação completa em quatro desses pacientes e uma melhora em mais dois. Em seguida, ele elaborou e testou um complexo protocolo de tratamento em 275 pacientes sifilíticos que tinham o risco de adquirir paresia. Primeiro ele testou o sangue e líquido céfaloraquidiano desses pacientes, usando a reação de Wassermann, e em seguida os tratou com sangue malárico, seguido por doses de quinino (de modo a brecar a infecção pela malária), alternadas com injeções de neosalvarsan, para limpar o sangue de espiroquetas. Seu grau de sucesso foi notável: 83% dos pacientes ficaram livres de contrair paresia. Por esta descoberta, Wagner-Jauregg ganhou o Prêmio Nobel em 1927.
Atualmente, a demência paralítica é uma complicação rara da sífilis, e o tratamento de Wagner-Jauregg foi suplantado pelo uso de antibióticos.

Terapia Por Choque Insulínico

O segundo grande avanço no tratamento de psicoses por choque ocorreu em 1927, através da descoberta de um jovem neurologista e neuropsiquiatra polonês chamado Manfred J. Sakel. Enquanto era residente do Hospital Lichterfelde para Doenças Mentais, em Berlim, ele provocou um coma superficial em uma mulher viciada em morfina, usando uma injeção de insulina, e obteve uma notável recuperação de suas faculdades mentais.
A insulina tinha sido descoberta em 1921 por dois pesquisadores médicos canadenses Frederick Banting e Charles Best, como o hormônio fabricado pelo pâncreas, responsável pela manutenção do equilíbrio de glicose no corpo. A falta de insulina causa diabetes, ou hiperglicemia (excesso de glicose), enquanto seu excesso natural ou artificial causa hipoglicemia, o qual leva ao coma e convulsões, devido ao déficit de glicose nas células cerebrais.
O motivo de Sakel usar insulina foi o seguinte:
    "Minha suposição foi que alguns agentes nocivos enfraqueceriam a resistência e o metabolismo das células nervosas...uma redução no gasto de energia da célula, isto é, ao invocarmos uma menor ou maior hibernação nela, bloqueando a célula com insulina, isso a forçará conservar a sua energia funcional e armazená-la, de modo a ficar disponível para o reforço da célula.
Sakel descobriu acidentalmente, ao causar convulsões com uma dose excessiva de insulina, que o tratamento era eficaz para pacientes com vários tipos de psicoses, particularmente a esquizofrenia. Em 1930 ele começou a aperfeiçoar aquilo que se tornou conhecido como a "Técnica de Sakel" para tratar esquizofrênicos, primeiro em Viena, na Clínica de Neuropsiquiatria da Universidade, e a partir de 1934, nos Estados Unidos, para onde fugiu do regime nazista. A comunicação oficial desta técnica foi feita em setembro de 1933, e foi entusiasticamente recebida. Até então, nenhum tratamento biológico para esquizofrenia estava disponível. A abordagem de Sakel foi um método fisiológico prático e efetivo para atacar a mais debilitante e cruel das doenças mentais. Esta foi uma das mais importantes contribuições jamais feitas pela psiquiatria.
De acordo com os achados de Sakel, mais de 70 % de seus pacientes melhoraram após a terapia por choque insulínico. Dois amplos estudos realizados nos EUA, em 1939 e 1942, deram a ele fama e ajudaram sua técnica a se expandir rapidamente ao redor do mundo. De acordo com o estudo de 1939, publicado pela American Psychiatric Association por R. Ross e Benjamin Malzberg, entre 1757 casos de esquizofrenia tratados por terapia por choque insulínico, 11 % tiveram uma pronta e total recuperação, 26.5 % apresentaram uma grande melhora e 26 % tiveram alguma melhora. O segundo estudo, realizado no Hospital da Pensilvânia, tiveram uma taxa de melhora de 63 %, com 42 % dos pacientes ainda em boas condições mentais após dois anos de seguimento.
O entusiamo inicial foi seguido pela diminuição no uso da terapia por coma insulínico, depois que estudos controlados adicionais mostraram que a cura real não era alcançada e que as melhoras eram na maioria das vezes temporárias. Contudo, como o método de Sakel é a mais amena e menos deletéria de todas as técnicas, estava ainda em uso até recentement,e em muitos países.

Convulsões Químicas e Esquizofrenia

Em 1933, no mesmo ano que Sakel anunciou oficialmente seus resultados com a terapia por coma insulínico, um jovem médico húngaro chamado Ladislaus von Meduna, trabalhando no Instituto Interacadêmico de Pesquisa Psiquiátrica, em Budapest, deu início àquilo que se tornaria uma abordagem inteiramente nova para o uso do choque fisiológico no tratamento da doença mental. Sem saber das investigações de Sakel, Meduna estudou os cérebros e as histórias de doença mental de esquizofrênicos e epilépticos, e notou que parecia existir um "antagonismo biológico" entre estas duas doenças do cérebro. Meduna raciocinou então que convulsões epilépticas "puras" induzidas artificialmente poderiam ser capazes de "curar" a esquizofrenia.
Ele então começou a testar vários tipos de drogas convulsivas em animais, e logo depois em pacientes, também. Seu ideal era alcançar convulsões reproduzíveis e completamente controláveis. A primeira substância que ele testou, em 1934, foi a cânfora, mas os resultados não foram significativos. Ele também testou estricnina, tebaína, pilocarpina e pentilenotetrazol (também conhecido com metrazol ou cardiazol), sempre injetando-as por via intramuscular. Sakel também usou muitas destas drogas junto com a insulina, afim de aumentar as convulsões, mas nunca sozinhas. Entretanto, o ideal de Meduna foi alcançado somente quando ele experimentou injeções intravenosas de metrazol.. As convulsões ocorriam rápida e violentamente, e eram dose-dependentes. Após uma série de 110 casos, Meduna pôde registrar uma freqüência de altas de 50 %, com notável melhora e mesmos algumas "curas dramáticas".
Meduna comunicou seus achados à comunidade psiquiátrica reunida em Münsingen, na Suiça, em 1937, para discutir a terapia por choque pioneiramente iniciada por Sakel. A partir daí, dois campos foram firmemente estabelecidos em relação à terapia por choque fisiológico: o daqueles que defendiam a terapia insulinica e o daqueles que eram a favor das convulsões induzidas por metrazol. O metrazol era mais barato, muito mais fácil de usar e mais propenso a induzir convulsões de forma repetível. O coma por insulina requeria cinco a nove horas de hospitalização e um seguimento mais trabalhoso, mas ela era facilmente controlada e terminada com injeções de adrenalina e glicose, quando necessário. Por sua vez, o metrazol era mais forte e mais difícil de controlar. A terapia por insulina causava poucos efeitos colaterais, enquanto que as convulsões por metrazol eram as vezes tão severas que causavam fraturas espinhais em 42 % dos pacientes !
Meduna foi forçado a imigrar para Chicago, nos EUA, em 1939, e de lá ele continuou suas pesquisas sobre convulsões por metrazol. Eventualmente, a comunidade científica reconheceu que a teoria de incompatibilidade biológica entre convulsões e esquizofrenia não era verdadeira, mas que as convulsões provocadas artificialmente tinham o seu valor em psiquiatria.
Em 1940, A.E. Bennett, um psiquiatra, combinou injeções de metrazol com curare para neutralizar as fortes contrações musculares que eram responsáveis por estes e outros incidentes. Curare é um agentes muscular paralizante que é extraído de plantas da América do Sul por índios, para fazer flexas e dardos envenenados. Ele ocupa os receptores nervosos nos músculos, bloqueando a ação normal do neurotransmissor acetilcolina, liberado pelas células motoras naquele ponto. Posteriormente, a escopolamina também foi usada em conjunto com metrazol e curare, para sedar o paciente e evitar o terror de estar sujeito a convulsões violentas enquanto conscientes (esta era uma vantagem da insulina).
Entretanto, em testes controlados, o metrazol pareceu ser menos eficiente do que a insulina no tratamento da esquizofrenia, particularmente na doença crônica. Ele foi mais efetivo em tratar as psicoses afetivas, tais como a doença maníaco-depressiva e da epressão psicótica, alcançando mais de 80 % de melhora nos pacientes.
Devido à aparência de muitos métodos para tratar doenças mentais, incluindo neurolépticos e terapia eletroconvulsiva, o metrazol foi gradualmente descontinuado no final dos anos 40 e não mais utilizado. Atualmente, sua importância é unicamente histórica.

A Terapia Por Choque Eletroconvulsivo

Em 1937, um neurologista italiano chamado Ugo Cerletti estava convencido que as convulsões induzidas por metrazol eram úteis para o tratamento de esquizofrenia, mas muito perigosas e incontroláveis para serem aplicadas (naquele tempo não havia um antídoto para parar as convulsões, como acontecia com a insulina). Além disso, os pacientes tinham muito medo da terapia.
Cerletti sabia que um choque elétrico aplicado à cabeça produzia convulsões, pois, como um especialista em epilepsia, ele tinha feito experimentos com animais para estudar as consequências neuropatológicas de ataques repetidos de epilepsia. Em Genova, e posteriormente em Roma, ele usou equipamentos de eletrochoque para provocar crises epilépticas em cães e outros animais. A idéia de usar o choque eletroconvulsivo em seres humanos ocorreu-lhe pela primeira vez ao observar porcos sendo anestesiados com eletrochoque, antes de serem abatidos nos matadouros de Roma. Ele então convenceu dois colegas Lucio Bini e L.B. Kalinowski (um jovem médico alemão) a ajudá-lo a desenvolver um método e um equipamento para ministrar breves choques elétricos em seres humanos.
Eles inicialmente experimentaram vários tipos de dispositivos em animais, até determinarem os parâmetros ideais e aperfeiçoarem a técnica, antes de iniciarem uma série de eletrochoques em sujeitos humanos (com esquizofrenia aguda). Após 10 a 20 eletrochoques em dias alternados, a melhora na maioria dos pacientes começou a se tornar evidente. Um dos benefícios inesperados do eletrochoque transcraniano foi que ele provocava amnésia retrógrada, ou seja, uma perda de todas as memórias de eventos imediatamente anteriores ao choque, incluindo a sua percepção. Assim, os pacientes não tinham sentimentos negativos relacionados à terapia, como acontecia com o choque por metrazol. Além disso, o eletrochoque era mais seguro e mais bem controlado, e menos perigoso para o paciente do que o metrazol.
Em 1939, Kalinowski começou um tour para anunciar a terapia por choque eletroconvulsivo ao redor do mundo, visitando a França, Suiça, Inglaterra e Estados Unidos. Pesquisadores que adotaram o método de Cerletti-Bini logo descobriram que ele parecia ter efeitos espetaculares sobre os distúrbios afetivos. De acordo com E.A. Bennett, 90 % dos casos de depressão severa que eram resistentes a todos os tratamentos, desapareceram após três ou quatro semanas de eletrochoques. Logo, o curare e escopolamina estavam sendo usados em conjunto com a terapia eletroconvulsiva, e gradualmente substituíram o choque induzido por insulina e metrazol. O eletrochoque começava então a sua longa jornada como a terapia de choque de escolha, na maioria dos hospitais e asilos ao redor do mundo.
Outros tipos de terapia por choque foram brevemente testados, tais como a indução de febre por meio de microondas radiomagnéticas, anóxia cerebral transitória induzida pela respiração de uma mistura de oxigênio e nitrogênio, e pela crioterapia (redução da temperatura do corpo). Os resultados foram dúbios na maioria das vezes, e estas técnicas foram logo abandonados em favor da terapia eletroconvulsiva, mais prática, efetiva e barata.
Aperfeiçoamentos significativos na técnica de eletrochoque foram feitos desde então, incluindo o uso de relaxantes musculares sintéticos, tais como succinilcolina, a anestesia de pacientes com agentes de curta duração, a pré-oxigenação cerebral, o uso de EEG para monitoração da crise, e melhores dispositivos e formas de onda para ministrar o choque transcraniano. Apesar destes avanços, a popularidade da terapia eletroconvulsiva diminiu grandemente nas décadas de 60 e 70, devido ao uso de neurolépticos mais efetivos e como resultado de um forte movimento politicamente antagônico ao eletrochoque em psiquiatria, como veremos abaixo. Entretanto, a terapia eletroconvulsiva voltou a ganhar evidência nos últimos 15 anos, devido à sua eficácia. É a única terapia somática da década dos 30 que permanece em grande uso hoje. Entre 100.000 e 150.000 pacientes são submetidos à terapia por eletrochoque anualmente nos EUA, em função de condições médicas estritamente definidas.
Muitas personalidades importantes foram submetidas à terapia por choque. Entre elas estão:
Terapia por coma insulínico: James Forrestal (primeiro Secretário de Defesa dos EUA, que cometeu suicidio em 1949), o dançarino de ballet russo Vaslav Nijinski, e Zelda Fitzgerald (mulher do autor Scott Fitzgerald).
Terapia por choque eletroconvulsivo: o escritor Ernest Hemingway (que se baleou na cabeça pouco tempo depois de se submeter ao tratamento na Mayo Clinic), os poetas Silvia Plath (que também cometeu suicídio) e Robert Lowell, o artista Paul Robeson, o estrela de rock Lou Reed, as atrizes de Holliwood Frances Farmer (que posteriormente foi lobotomizada) e Gene Tierney, os pianistas Vladimir Horowitz e Oscar Levant, e o animador de TV americano Dick Cavett.

A Reação Contra o Eletrochoque

Como aconteceu com a psicocirurgia, a terapia por eletrochoque foi muitas vezes usada de forma polêmica. Em primeiro lugar, ocorreram muitos casos em que o eletrochoque era usado para subjugar e controlar pacientes em hospitais psiquiátricos. Pacientes problemáticos e rebeldes recebiam várias sessões de choque por dia, muitas vezes sem sedação ou imobilização muscular adequadas. O historiador médico David Rothman afirmou em uma reunião de Consenso Clínico do NIH sobre terapia por eletrochoque em 1985: 
"A terapia por eletrochoque se destaca de forma praticamente solitária entre todas as intervenções médicas e cirúrgicas, no sentido em que seu uso impróprio não tinha a meta de curar, mas sim o de controlar pacientes para o benefício da equipe hospitalar"
Na década dos 70, começaram a surgir importantes movimentos contra a psiquiatria institucionalizada, na Europa e particularmente nos EUA. Juntamente com a psicocirurgia, a terapia por eletrochoque foi denunciada pelos partidários dos direitos humanos, e o mais famoso libelo de todos foi um romance escrito em 1962 por Ken Casey, baseado em sua experiência pessoal em um hospital psiquiátrico no Oregon. Intitulado "One Flew Over the Cuckoo's Nest", o livro foi posteriormente roteirizado em um filme de grande sucesso, dirigido pelo tcheco Milos Forman, que recebeu no Brasil o título de  "Um Estranho no Ninho ", com o ator Jack Nicholson. Uma exposição desfavorável na imprensa e na TV desembocaram em uma série de processos jurídicos por parte de pacientes envolvidos em abusos da terapia por eletrochoque.
Em meados de 1970, a terapia por eletrochoque estava derrotada como prática terapêutica. Em seu lugar, os psiquiatras passaram a fazer um uso cada vez maior de novas drogas poderosas, tais como a torazina e outros fármacos antidepressivos e antipsicóticos.

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